Заявление по чл. 55. ал. 1 от Закона за енергетиката (ЗЕ)	

ДО
КОМИСИЯТА ЗА ЕНЕРГИЙНО
И ВОДНО РЕГУЛИРАНЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗА ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЛИЦЕНЗИЯ

От........................................................................................................................................................
(фирма на заявителя)

............................................................................................................................................................
(седалище и адрес на управление)

............................................................................................................................................................
(пълен и точен адрес за кореспонденция)

ЕИК по БУЛСТАТ ............................................ 

банка ............................................IBAN…………………………… BIC/SWIFT………………...

телефон: .............................. факс: ..............................e-mail ..........................................................

лицензия №...........................   за (да се избира):	
- Разпределение на природен газ за територията на …………………………………………..
- Снабдяване с природен газ от краен снабдител.

представлявано от ............................................................................................................................
(трите имена)

ЕГН ..............................................., документ за самоличност: №…………….............................

изд. на ............................................ от ............................................

на длъжност ....................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

1.	Моля да бъде прекратена лицензия № (да има поле, в което да се попълва номера)
за дейността (да има поле, в което да се попълва вид на дейността)
          					
2.	Лицензионната дейност следва да бъде прекратена поради следните 
обстоятелства: (да има поле, в което да се попълва обосновка на искането)

3. Начинът за разпореждане с имуществото, чрез което се осъществява лицензионната 
дейност, е следният: (да има поле, в което да се описва начинът на разпореждане)

4. Приложени документи (задължителни):
4.1. Документ за платена такса в размер на 500 лв., преведени по сметката на КЕВР в БНБ – Централно управление, IBAN: BG78 BNBG 9661 3000 1420 01, BIC код: BNBG BGSD.

Задължавам се да представя всички документи, които КЕВР ми поиска допълнително за прекратяване на лицензията, в съответствие с изискванията на закона.

За представител, който да представлява юридическото лице в отношенията с КЕВР, упълномощавам:

..............................................................................................................................................................
(трите имена)

ЕГН ......................................., документ за самоличност: № ..........................................................

изд. на .................................... от ....................................

Дата ____________				Подпис ____________________(печат) 

	Заявлението може да се подаде и в деловодството, попълнено на компютър, пишеща машина или четливо на ръка. 

	Представените в КЕВР или сканирани документи следва да бъдат заверени от лицето с представителна власт, подписало заявлението.