Заявление по чл. 51, ал. 1, т. 1 от Закона за енергетиката (ЗЕ)	

ДО
КОМИСИЯТА ЗА ЕНЕРГИЙНО 	
И ВОДНО РЕГУЛИРАНЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗА ИЗМЕНЕНИЕ/ДОПЪЛНЕНИЕ НА ЛИЦЕНЗИЯ

От .......................................................................................................................................................
(фирма на заявителя)

............................................................................................................................................................
(седалище и адрес на управление)

............................................................................................................................................................
(пълен и точен адрес за кореспонденция)

ЕИК по БУЛСТАТ ........................................... 

банка ..............................................IBAN... ………………………BIC/SWIFT .............................

телефон: .............................. факс: ...............................e-mail .........................................................

лицензия №...........................   за (да се избира):	
- Разпределение на природен газ за територията на …………………………………………..
- Снабдяване с природен газ от краен снабдител.

представлявано от ............................................................................................................................
(трите имена)

ЕГН ............................................., документ за самоличност: № ..................................................

изд. на .......................................... от ............................................

на длъжност ..................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

1. Моля на основание чл. 51, ал. 1 от ЗЕ да бъде (да се избира) 
1.1. Изменена
1.2. Допълнена 
лицензия № (да има поле, в което да се попълва номерът)
за дейността (да има поле, в което да се попълва вид на дейността)

по следния начин: (да има поле, в което да се попълва начинът)

2. Основанието и мотивите на искането за изменение/допълнение на лицензията са: (да има поле, в което да се попълват основанието и мотивите)

3. Приложени документи (задължителни):
(Към всяка точка да трябва да се прикачва сканиран файл) 
3.1. Доказателства за обстоятелствата, които представляват основание на исканото изменение и/или допълнение;
3.2. Документи за преценка на искането, в зависимост от основанието за изменяне и/или допълване на лицензия;
3.3. Документ за платена такса в размер на 1000 лв., преведени по сметката на КЕВР в БНБ – Централно управление, IBAN: BG78 BNBG 9661 3000 1420 01, BIC код: BNBG BGSD.

Задължавам се да представя всички документи, които КЕВР ми поиска допълнително за изменение и/или допълнение на лицензия, в съответствие с изискванията на закона.

За представител, който да представлява юридическото лице в отношенията с КЕВР, упълномощавам:

...........................................................................................................................................................
(трите имена)

ЕГН ............................................., документ за самоличност: № ……………...........................

изд. на .......................................... от .............................................

Дата ____________				Подпис ____________________(печат) 

	Заявлението може да се подаде и в деловодството, попълнено на компютър, пишеща машина или четливо на ръка. 

	Представените в КЕВР или сканирани документи следва да бъдат заверени от лицето с представителна власт, подписало заявлението.