Заявление по чл. 92, ал. 1, т. 3 от Наредба № 3 от 21.03.2013 г. за лицензиране на дейностите в енергетиката (НЛДЕ)	

ДО
КОМИСИЯТА ЗА ЕНЕРГИЙНО 
И ВОДНО РЕГУЛИРАНЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗА ИЗДАВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА СДЕЛКИ НА СТОЙНОСТ ПОВЕЧЕ ОТ 10 НА СТО ОТ АКТИВИТЕ НА ЛИЦЕНЗИАНТА СЪГЛАСНО ПОСЛЕДНИЯ ОДИТИРАН ГОДИШЕН ФИНАНСОВ ОТЧЕТ

От .......................................................................................................................................................
(фирма на заявителя)

............................................................................................................................................................
(седалище и адрес на управление)

............................................................................................................................................................
(пълен и точен адрес за кореспонденция)

ЕИК по БУЛСТАТ ..............................................

банка ............................................. IBAN ……………….…......................BIC/SWIFT…………..

телефон: ....................................... факс.................................e-mail ................................................

лицензия №....................................за (да се избира):	
- Разпределение на природен газ за територията на …………………………………………..
- Снабдяване с природен газ от краен снабдител.

представлявано от ............................................................................................................................
	(трите имена)

ЕГН ................................................, документ за самоличност: № ...............................................

изд. на ............................................ от ............................................

на длъжност ....................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

1.	Моля, на основание чл. 92, ал. 1, т. 3 от НЛДЕ да бъде издадено разрешение за сключване на сделка на стойност повече от 10 на сто от активите на лицензианта съгласно последния одитиран годишен финансов отчет: 
(да има поле, в което да се попълни вид на сделката)

2.	Основанието за сключване на сделката е:
(да има поле, в което да се попълни)

3. Финансова обосновка:
(да има поле, в което да се попълни)

4. Приложени документи (задължителни):
(Към всяка точка да трябва да се прикачва сканиран файл) 
4.1. Копие от проекта на договора, за сключването на който се иска разрешение, включително финансовите модели по договори за изкупуване на енергия;
4.2. План за погасяване на задълженията по договора;
4.3. Документ за внесена такса в размер на 500 лв., преведени по сметката на КЕВР в БНБ – Централно управление, IBAN: BG78 BNBG 9661 3000 1420 01, BIC код: BNBG BGSD

Задължавам се да представя всички документи, които КЕВР ми поиска допълнително за издаването на разрешението, в съответствие с изискванията на закона.

За представител, който да представлява юридическото лице в отношенията с КЕВР, упълномощавам:

............................................................................................................................................................
(трите имена)

ЕГН .........................................., документ за самоличност: № .....................................................

изд. на ................................ …...от ....................................

Дата ____________				Подпис ____________________(печат) 

	Заявлението може да се подаде и в деловодството, попълнено на компютър, пишеща машина или четливо на ръка. 

	Представените в КЕВР или сканирани документи следва да бъдат заверени от лицето с представителна власт, подписало заявлението. 

.