Заявление по чл. 21, ал. 1, т. 23 от Закона за енергетиката (ЗЕ)	

ДО
КОМИСИЯТА ЗА ЕНЕРГИЙНО 	
И ВОДНО РЕГУЛИРАНЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗА ИЗДАВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА СДЕЛКИ, 
КОИТО ВОДЯТ ИЛИ МОГАТ ДА ДОВЕДАТ ДО НАРУШАВАНЕ СИГУРНОСТТА НА СНАБДЯВАНЕТО 
ВСЛЕДСТВИЕ НА ЗАДЛЪЖНЯЛОСТ НА ЕНЕРГИЙНОТО ПРЕДПРИЯТИЕ

От .......................................................................................................................................................
(фирма на заявителя)

............................................................................................................................................................
(седалище и адрес на управление)

............................................................................................................................................................
(пълен и точен адрес за кореспонденция)

ЕИК по БУЛСТАТ ........................................... 

банка ..............................................IBAN... ………………………BIC/SWIFT .............................

телефон: .............................. факс: ...............................e-mail .........................................................

лицензия №...........................   за (да се избира):	
- Разпределение на природен газ за територията на …………………………………………..
- Снабдяване с природен газ от краен снабдител.

представлявано от ............................................................................................................................
	(трите имена)

ЕГН ................................................, документ за самоличност: № ...............................................

изд. на ............................................ от ............................................

на длъжност ....................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

1.	Моля, на основание чл. 21, ал. 1, т. 23 от ЗЕ във връзка с чл. 92, ал. 1, т. 2 от Наредба № 3 от 21.03.2013 г. за лицензиране на дейностите в енергетиката (НЛДЕ) да бъде издадено разрешение за (да може да се избира):
1.1. Издаване на облигации;
1.2. Заем със срок на погасяване, по-дълъг от една година;
1.3. Договор за изкупуване на енергия със срок, по-дълъг от една година

2.	Основанието за сключване на сделката е (да има поле, в което да се попълни основанието)

3. Финансова обосновка: (да има поле, в което да се попълни)

4. Приложени документи (задължителни):
(Към всяка точка да трябва да се прикачва сканиран файл) 
4.1. Копие от проекта на договора, за сключването на който се иска разрешение, включително финансовите модели по договори за изкупуване на енергия;
4.2. План за погасяване на задълженията по договора;
4.3. Документ за внесена такса в размер на 500 лв., преведени по сметката на КЕВР в БНБ – Централно управление, IBAN: BG78 BNBG 9661 3000 1420 01, BIC код: BNBG BGSD.

Задължавам се да представя всички документи, които КЕВР ми поиска допълнително за издаването на разрешението, в съответствие с изискванията на закона.

За представител, който да представлява юридическото лице в отношенията с КЕВР, упълномощавам:

............................................................................................................................................................
(трите имена)

ЕГН ........................................., документ за самоличност: № ......................................................

изд. на ...................................... от ....................................

Дата ____________				Подпис ____________________(печат) 

	Заявлението може да се подаде и в деловодството, попълнено на компютър, пишеща машина или четливо на ръка. 

	Представените в КЕВР или сканирани документи следва да бъдат заверени от лицето с представителна власт, подписало заявлението.